子宫内膜异位症手术治疗联合激素可抑制治疗：关于复发的系统评价和荟萃分析

时代背景

对于阴囊里膜异位症病变，移植手术用药可缓解呕吐，缓解不育，但术后罹患率极高，深入研究报导制剂对于持续性内异症罹患有突借助于解热，但目前唯从未总计识。目的本文对前瞻病态掩蔽病态深入研究和高血压化验（RCT）来进行了管理系统简述，审计内异症病变术后做孕酮用药后罹患的效用。工具星期日和至2020年3同年，查询MEDLINE、Embase、Cochrane CENTRAL、Web of Science资料库中都之外英文史料，收集绝经前女病态做保守病态移植手术（最少存留一个输卵管）术后6周内开始用到孕酮抑制效用用药，最主要复方避孕药（CHC）、孕孕酮、雄孕酮、左炔贝特皮质醇宫里释放管理系统（LNG-IUS）、GnRHa。除去必需：随访星期偏低12个同年、诊断病态外科手术、实验病态/非孕酮用药或孕酮联合用药等默许采取措施。对于偏倚效用审计总体，RCT深入研究选用Cochrane偏倚效用辅助工具审计，掩蔽病态深入研究选用纽卡斯尔哈密尔顿量化（NOS）来进行审计。总计划入17项深入研究（13项RCT和4项描述符深入研究），简介2137名病变（1189名术后做抑制效用用药，948名为结果暗示），审计的制剂有：CHC（6项深入研究，n=869），孕孕酮（3项深入研究，n=183），LNG-IUS（2项深入研究，n=94）和GnRHa（9项深入研究，n=1237），主要绕道是术后内异症罹患（通过外科安全检查或呕吐罹患来断定），术后最少随访12个同年，次要绕道是内异症之外呕吐忽略，平大多随访12-36个同年，中都位18个同年，推测术后做孕酮抑制效用用药的病变罹患效用突借助于增加（RR=0.41，95%CI 0.26-0.65，14项深入研究，1766名病变，I2=68%），对做CHC和LNG-IUS用药的病变来进行亚组成员归纳和均限于RCT和高效率深入研究的敏感病态归纳，推测术后内异症罹患效用持续增加，呕吐分数突借助于下降（SMD-0.49，95%CI -0.91~-0.07，7项深入研究，652名病变，I2=68%）。更相当多的意义 对于内异症术后暂时不准备不育的病变，应当重新考虑孕酮抑制效用用药，以增加哮喘罹患效用及呕吐，各种孕酮制剂大多有真实感，并不需要根据病变缘由个体化同样。

阴囊里膜异位症是直接影响女病态生殖身心健康的常见哮喘，常乏善可陈为龟头呕吐和不孕，除直接影响女病态的日常生活准确性外，其用药也为社会造就很重的心理压力（Levy，2011），移植手术借以缓解呕吐、恢复解剖结构和缓解不育（Lyons 2006；Jacobson 2010），但术后罹患率高，大多并不需要随即默许，据报导内异症病变做保守病态移植出院的再移植手术率为27%-58%（Abbott 2003；Weir2005；Shakiba 2008），而即使如此术后孕酮抑制效用是增加内异症病变术后罹患的有效工具（Somigliana 2017；Murji 2020）。

2004年刊借助于的Cochrane概述（2011年修正近）简介了RCT深入研究结果，比起了制剂用药持续性内异症罹患和缓解呕吐的真实感（Furness 2004年），但结果从未确实术后孕酮抑制效用用药的益处，但大多数深入研究术后均掩蔽了3个同年。随着时代的进步，Cochrane有了严格的准确性标准规范，许多最初用药工具不断归纳工具于内异症的用药，特别是口服避孕药（OCPs）（Muzii 2016；Grandi2019）。目前的观点认为术后短期归纳工具制剂抑制效用用药意味著不会造就突借助于获利，并不需要长星期归纳工具以防罹患。本深入研究简介前瞻病态掩蔽深入研究和RCT来进行荟萃归纳，审计内异症病变术后归纳工具孕酮抑制效用用药后哮喘罹患的效用。

工具

1 查询策略 查询MEDLINE、Embase、Cochrane CENTRAL、Web of Science资料库中都之外英文史料，星期日和至2020年3同年，收集绝经前女病态做保守移植手术（最少存留一个输卵管），并在术后6周内开始归纳工具孕酮抑制效用用药，最主要复方避孕药（CHC）、孕孕酮、雄孕酮、左炔贝特皮质醇宫里释放管理系统（LNG-IUS）或GnRHa，除去必需：随访星期偏低12个同年、诊断病态外科手术、实验病态/非孕酮用药或孕酮联合用药等默许采取措施。

2 深入研究同样 深入研究均限于英文史料，小组会议文章简介和未刊借助于的深入研究大多被除去，由两位脱离评审员（A.Z.和E.D.）来进行归纳，分歧专业人士第三位评审员达成协议化解，标题和简介比对、全文简述、偏倚效用归纳大多用到在线平台(www.covidence.org)，深入研究方案通过PROSPERO在线注册（CRD42018111394），管理系统评价概要PRISMAGuide未完成（Moher 2009年）。

3 命运审计 主要绕道是术后内异症罹患（无论外科罹患还是流行病学罹患），外科罹患是同义US或MRI借助于现新近结膜，流行病学罹患度量为龟头呕吐发作或加重，触诊推测最初异位口部等。次要绕道是内异症之外呕吐忽略。由于深入研究中都呕吐度量存在不同（龟头呕吐、病态交困难、痛经、非周期病态龟头呕吐），因此在审计呕吐参数时同样痛经作为掩蔽加权，审计术前弧呕吐分数至随访时呕吐分数的变化，选用标准规范平大多差（SMD）来进行标准规范化处理，随访12个同年时提炼借助于资料，对每种默许制剂来进行亚组成员归纳，评价结果。

4 资料提炼借助于 由两名评审员（A.Z.和E.D.）脱离未完成资料提炼借助于，当深入研究有多个默许组成员时，结果暗示资料在归纳中都用到一次。

5 偏倚效用 每项深入研究的偏倚效用由两位评审员脱离审计（A.Z.和E.D.），分歧专业人士第三位评审员达成协议化解，RCT深入研究选用Cochrane偏倚效用辅助工具审计，掩蔽病态深入研究选用纽卡斯尔哈密尔顿量化（NOS）来进行审计，根据NOS分数将深入研究准确性分为好、一般或差。

6 资料归纳 内异症术后罹患效用选用RR及95%CI审计，呕吐分数选用SMD，如果深入研究未分析报告平大多值或平均数，则用到中都位数作为平大多值的推算，根据范围或四分位较宽量化平均数。为了从分拆RR中都量化借助于并不需要用药的人数（NNT），本深入研究在不太可能刊借助于的深入研究中都概述了结果暗示内异症罹患的分拆时代背景效用，用到95% CI 量化各种时代背景效用的 NNT，统计异质病态用I2来进行审计，并量化科研人员复线（IntHout 2016）。

选用hocmeta后复借助于审计深入研究随访星期是否直接影响异质病态，对相异默许制剂来进行亚组成员归纳（CHC、孕孕酮、雄孕酮、LNG-IUS、GnRHa、GnRH拮抗剂与安慰剂/无默许），根据内异症遗传来进行事后亚组成员归纳，审计基于内异症遗传的制剂抑制效用的有效病态。另外，为了审计主要深入研究绕道的可靠病态，在固定畸变当和随机畸变当模型之间来进行了敏感病态归纳，并且均限于高血压化验和高效率的深入研究，用到漏斗所示审计刊借助于偏倚效用（Duval和Tweedie 2000）。本深入研究归纳工具R和Review Manager 5.3修改版科研人员该软件来进行资料归纳。

结果

1 深入研究同样和特征 总计查询到10797篇文章，最主要3936个深入研究结果，再按照短文和简介比对借助于129篇文章来进行全文审查，112篇文章被除去，再一17项深入研究符合划入必需，最主要13项高血压化验和4项掩蔽病态描述符深入研究（见所示1），深入研究分别来自6个国家，最主要热那亚（10），中都国（3），新近加坡（1），俄罗斯（1），美国（1）和韩国（1）。总计划入2137名病变，1189名病变术后做孕酮抑制效用用药，948名病变做了预期或安慰剂用药，6项深入研究连续归纳工具CHC（n=869）（Muzii 2000；Sesti 2007；Vercellini 2008；Sesti 2009；Seracchioli 2010；Cucinella 2013），一项深入研究亦然(Muziiet 2000)，3项深入研究（n=183）归纳工具孕孕酮（最主要孕三N-和皮质醇）（Yang 2006；Takaesu 2016；Dobrokhotova 2017），2项深入研究用到LNG-IUS（n=94）（Vercellini2003；Tanmahasamut 2012），3项深入研究设两个主动默许组成员，可脱离提炼借助于和归纳资料（Sesti 2007、2009；Takaesu2016），9项深入研究审计了多种GnRHa，最主要亮丙瑞林、曲普瑞林、纳法瑞林和戈舍瑞林（n=1237）（Campo 2014；Hornstein1997；Vercellini 1999；Sesti 2007、2009；Angioni 2015；Takaesu2016；Huang 2018；Yang 2019）。

2 主要绕道 17项深入研究中都有14项分析报告内异症罹患，罹患最主要外科罹患（超声或MRI）以及呕吐呕吐罹患（Vercellini 1999，2003；Tanmahasamut 2012；Huang 2018），一项深入研究将随即用药作为罹患标准规范（Hornstein 1997），平大多随访12-36个同年，9项深入研究在术后12个同年审计解热，8项深入研究12个同年后审计（中都位18个同年），术后做孕酮抑制效用用药的病变罹患效用突借助于增加（RR=0.41 95%CI 0.26-0.65）（14项深入研究，总计1766名病变，I2=68% ）。亚组成员归纳暗示，与结果暗示远比，CHC组成员RR=0.36（95%CI 0.15-0.87，6项深入研究，854名病变，I2=67%），LNG-IUS组成员RR=0.21（95%CI0.07-0.57，2项深入研究，90名病变，I2=0%），罹患效用持续增加。孕孕酮组成员RR= 0.17（95%CI 0.02-1.36，1项深入研究，32名病变），GnRHa组成员RR=0.62（95%CI 0.35-1.13，7项深入研究，929名病变，I2=52%），罹患效用红褐色下降趋势，但从未统计学意义。在不太可能的四项深入研究中都，结果暗示术后最少6个同年罹患效用为15%-25%，孕酮抑制效用持续性内异症罹患的NNT分别为16（95%CI 11-24，基于15%的时代背景效用）、I2（95%CI 8-18，基于20%的时代背景效用）或10（95%CI 6-15，基于25%的时代背景效用）。

3 次要绕道 7项深入研究分析报告了呕吐变化，审计工具最主要：10点视觉模拟量化（VAS）（4项深入研究）、11点数字分数量化（1项深入研究）、SF-36日常生活准确性评价辅助工具（1项深入研究），Biberoglu和Berhman（B）量化等（1项深入研究）。6项深入研究在术后12个同年审计，1项深入研究在12个同年后审计。结果推测，做术后孕酮抑制效用用药的病变呕吐分数突借助于增加，SMD为-0.49（95%CI -0.91～-0.07，7项深入研究，652名病变，I2=68% ）。由于之外深入研究少，从未来进行亚组成员归纳。只有3项深入研究对日常生活准确性加权来进行评价，所有深入研究大多用到SF-36，1项深入研究归纳工具GnRHa用药，另一项为多默许组成员（GnRH-a和连续单相OCP），归纳工具LNG-IUS用药的深入研究有3项（Sesti 2007；Tanmahasamut2012；Angioni 2015），大多推论了综合性日常生活准确性的突借助于缓解。

4 亚组成员及敏感病态归纳 如果主要命运均限于RCT，内异症罹患的效用是一致的（RR=0.44，95%CI 0.30-0.66，11项深入研究，1302名病变，I2=3%），敏感病态归纳最主要6项高效率深入研究，大多提示罹患效用突借助于增加（RR= 0.36，95%CI 0.18-0.72，6项深入研究，843名病变，I2=64%）。基于内异症遗传术后罹患效用，亚组成员归纳结果如下：内异症RR=0.49（95%CI 0.16-1.46，6项深入研究，927则有病变，I2=85%）、深浸润病态内异症RR=0.55（95%CI 0.31-1.00，2项深入研究，242则有病变，I2=25%）、其他内异症RR=0.38（95%CI 0.22-0.66，6项深入研究，597名病变，I2=0%）。就主要绕道，制剂用药真实感异质病态明显（I2=68%），RR 95% CI 为0.09-1.96，其中都Campo深入研究（2014年）异质病态最大，经剔除后I2=50%，RR 95% C为I 0.10-1.36。当用随访星期函数化验13项深入研究时，后hocmeta复借助于归纳暗示I2从69.5%增加到67.9%，随访星期的直接影响不存争议。

5 效用偏倚 在RCT深入研究中都，偏倚效用略低于的是随机序列的显现借助于、调配和盲法；在4项掩蔽病态描述符深入研究中都，一项深入研究评价良好，两项一般，一项较差；用到漏斗所示审计刊借助于偏倚，但从未刊借助于偏倚证据。

争辩

本深入研究断定了17项深入研究，审计了2137当周异症病变术后归纳工具四种孕酮用药的抑制效用效用，最主要：CHC、孕孕酮、LNG-IUS、GnRHa，简介结果以及亚组成员归纳大多肯定了术后归纳工具孕酮抑制效用在增加内异症罹患和缓解呕吐总体的积极效用。基于这些资料，我们推测NNT为 8-24，术后需归纳工具孕酮抑制效用用药，连续18个同年，以防止内异症罹患。

本深入研究的竞争者在于严谨的内部设计和全盘的评价，相当多来进行史料查询，除去简述病态深入研究和病则有报导，提高划入深入研究的准确性，从相异国家的深入研究中都综合性各种医疗同样，可以全盘总结这些用药同样的解热对比。基于上述特点，深入研究结果能够在深入研究内部设计的时代背景下解释，用药真实感异质病态显现借助于的缘故意味著在于深入研究间的不同，如相异深入研究内部设计、相异默许采取措施、相异内异症遗传、相异命运评价等。此外，在个别深入研究中都默许采取措施的异质病态也很明显，则有如：半数病变周期病态施打CHC，另一半病变连续施打CHC，但结果却简介在一起（Seracchioli 2010）；则有两项深入研究从未辨别GnRHa类型（Sesti 2007、2009），则有一项深入研究对比了不下决心和下决心移植手术对用药命运的直接影响（Angioni 2015），尽管这些各种因素直接影响命运，均限于高血压化验和高效率深入研究的敏感病态归纳推测了结果的一致病态。

此外，掩蔽病态深入研究中都的同样偏倚也意味著所致术后被认为有极高罹患效用的病变优先同样制剂抑制效用用药，尽管通过简介统计和置信复线得借助于的用药真实感似乎暗示制剂抑制效用增加了哮喘罹患率，但划入的深入研究异质病态突借助于，科研人员复线宽泛，也暗示结果的不断定病态。我们试所示通过各种科研人员（亚组成员归纳、科研人员复线、序贯更正、Meta复借助于以及审计深入研究工具来解释异质病态，但难免有各种未知各种因素所致异质病态显现借助于。尽管如此，预见深入研究与本深入研究结果相佐的概率偏低4%。

由于内异症诊断和监测模式的转化，不均均缺少外科手术（Agarwal），因此断定本深入研究的主要和次要绕道具有挑战病态，虽然内异症严格意义的罹患要求外科手术二次探查，但普通人的标准规范是依据外科、呕吐罹患或是否随即用药。因此，鉴于上述情况，不能确实除去裂隙哮喘罹患或微小结膜形成，内异症结膜未全然手术的病变情况极其比较简单。此外，外科安全检查提示罹患，但病变意味著并泌尿道，对日常生活准确性也从未直接影响。再者，由于呕吐具有主观病态、比较简单病态和层次病态（无论是痛经、病态交困难还是龟头呕吐），在评价及随访总体意味著不全盘，不准确。尽管存在上述问题及不同，深入研究结果仍具有最重要的流行病学意义，支持术后归纳工具孕酮抑制效用制剂。本深入研究目的不是为了比起制剂持续性内异症特定遗传罹患率的不同，也不能为此提供用药概述。Vercellini 2013年的一项管理系统简述和荟萃归纳确实了CHC对于持续性巧囊罹患的有效病态，分拆竞争者比为0.12（95%CI 0.05-0.29，4项深入研究，423名CHC病变，341名对照）；而2017年Chen一项高血压深入研究结果暗示，与术后归纳工具GnRHa 6个同年的病变远比，用到LNG-IUS者1年后巧囊罹患率从未不同，这些解热的细微差别为病变提供个体化用药总体很有帮助。因此，有确实进行前瞻病态对比化验，以断定各种制剂的理想效用。

内异症术后5年再加罹患率为40–50%（Wheeler和Malinak1983；Guo2009），罹患的险恶各种因素唯不清楚。一些深入研究暗示年轻病变罹患率极高，则有一些深入研究论据相反（Busacca2006；Kikuchi2006；Tandoi2011）。但普遍的观点认为全然手术内异症结膜可增加深层浸润病态内异症和巧囊的罹患率（Vercellini 2003；Alborzi 2004；Vignali 2005），全然手术组成员罹患率较差，暗示最少大多罹患意味著是残部哮喘的罹患或重大突破，而不是新近结膜的借助于现，强调了移植手术的最重要意义，这也是深入研究结果潜在偏倚的缘故之一。

尽管如此，无论罹患是新近结膜借助于现还是存在会有结膜，术后制剂用药在抑制效用内异症重大突破中都起到最重要效用。内异症比较简单的得病借以暗示，遗传各种因素、阴囊里膜肝细胞异位（无论通过阴茎逆流、诱导化生、肝脏/淋巴扩散或其他都能）、月经周期和自体清除异常的联合效用，促使了内异症的发生。假设移植手术消除了大大多而不是全部的内异症结膜，由于缺乏忽略遗传或自体各种因素的工具，通过制剂抑制效用持续性内异症罹患的主要策略在于尽量增加月经周期、增加阴囊里膜肝细胞的活动以及重新近复制静脉的效用。因此，对于术后短期从未不育愿望的女病态意味著受益于术后孕酮抑制效用用药，以增加哮喘罹患的效用，增加随即或多次移植手术的机会，提高医患沟通，个体化同样治理采取措施（则有如耐受病态、避孕、总计病和负担能够）。

尽管内异症术后孕酮抑制效用用药的获利已被证实，但仍有许许多多流行病学问题亟待化解，有确实进行前瞻病态化验比起各种孕酮疗法的解热，能够有标准规范化的深入研究绕道及审计工具，以便为流行病学对政府提供比起、组成员合和综合性资料，同义导流行病学医生根据内异症遗传同样合适的术后用药采取措施。

论据

对于近期无不育要求的内异症病变，术后6周内做孕酮抑制效用用药（CHC、孕孕酮、LNG-IUS、GnRHa）可使1年罹患率和呕吐分数突借助于增加，各种孕酮制剂大多有真实感，但制剂归纳工具并不需要根据病变缘由个病态化同样。

ZakhariA, DelperoE，McKeownS, et al. Endometriosisrecurrence following post-operative hormonal suppression:a systematic reviewand meta-analysis. Hum Reprod Update.2021 Jan 04 ;27(1):96-107